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Screening, prognosi e stadiazione

Screening, prognosi e stadiazione
Per effettuare una diagnosi precoce del tumore è importante sapere chi sottoporre allo screening, con che tecniche effettuarlo e ogni quanto tempo, così da permettere una diagnosi di tumore quanto più precoce possibile ed intervenire subito con la cura migliore.

Chi sottoporre a screening
I soggetti più a rischio che vanno sottoposti allo screening sono i pazienti portatori di epatite B (per l'alto rischio che la condizione di portatore comporta indipendentemente dal grado di malattia del fegato) e i pazienti con cirrosi secondaria a qualsiasi altra causa (vedi tabella).


PORTATORI di EPATITE B

CIRROSI (escluse forme da HBV)
Maschi Asiatici > 40 anni da HCV
Femmine asiatiche > 50 anni da alcol
Tutti i pazienti con cirrosi HBV Da Emocromatosi genetica
Familiari di soggetti con HCC Cirrosi biliare primitiva
Africani > 20 anni Da Deficit alfa1-antitripsina
Da Steatoepatiti non alcoliche
Su base autoimmune

Come e quando
Lo screening dell'HCC su cirrosi andrebbe eseguito a cadenza semestrale mediante ecografia epatica associata al dosaggio sierico dell'alfa-fetoproteina (anche se le evidenze che questo secondo esame sia assolutamente necessario sono ancora non convincenti), come raccomandato dall'Associazione Italiana per lo Studio del Fegato (AISF) e dall'European Association for the Study of the Liver Cancer (EASL).

Nei casi dubbi o in cui si voglia un'immagine più accurata di tutto il fegato, si procede generalmente con la TAC o la RMN (risonanza magnetica).

Il ruolo della biopsia epatica appare limitato a quei casi in cui la diagnostica strumentale associata al dosaggio dell'alfa-fetoproteina non sia in grado di portare alla diagnosi. Ci sono dei casi selezionati in cui la biopsia appare comunque opportuna, come ad es. nei pazienti con HCC su cirrosi che necessitino di un trapianto di fegato perché conoscere alcune caratteristiche istologiche del tumore (es il "grading") può fornire utili indicazione sul livello di aggressività. Il grading istologico rappresenta il grado di differenziazione del tumore, ad esempio un tumore ben differenziato G1 risulta generalmente meno aggressivo rispetto ad una forma scarsamente differenziata G3.

GRADING ISTOPATOLOGICO
Gx Grading non possibile
G1 Tumore ben differenziato
G2 Tumore moderatamente differenziato
G3 Tumore scarsamente differenziato
G4 Tumore indifferenziato

Tale classificazione è stata oggetto di numerosi studi per verificare un eventuale ruolo nella prognosi di questo tumore, ruolo che è tutt'oggi ancora molto dibattuto.

Prognosi
In generale nei tumori la prognosi è generalmente correlata allo stadio della diffusione del tumore, nel caso dell'epatocarcinoma, la prognosi del paziente è influenzata non solo dal tumore ma anche dalla gravità del problema del fegato sottostante (gravità della cirrosi indicata dal Child-Pugh).

CLASSIFICAZIONE DI CHILD
Parametri Punti assegnati
1 2 3
Ascite assente lieve moderata
Bilirubina, mg/dL <= 2 2-3 >3
Albumina, g/dL >3.5 2.8-3.5 <2.8
PT secondi
* INR
1-4
<1.7
4-6%
1.7-2.3
>6
>2.3
Encefalopatia assente Grado 1-2 Grado 3-4

Classe A 5-6 cirrosi ben compensata, Classe B 7-9 cirrosi con iniziale scompenso, Classe C 10-15 cirrosi scompensata.

Quindi un corretto sistema che possa permettere di definire la prognosi, dovrebbe includere le caratteristiche del tumore, la funzione del fegato, le condizioni generali di salute, e le potenziali terapie. In tale prospettiva bisogna utilizzare uno score che permetta di valutare tutte o la maggior parte di queste variabili. I primi sistemi utilizzati per stabilire la prognosi erano il TNM e l'Okuda. Il TNM ha il limite di non includere solo parametri relativi al tumore.

pTNM – Caratteristiche del Tumore Primitivo
Tx Tumore primitivo non determinabile
T1 Nessuna evidenza del tumore primitivo
T1 Tumore singolo = 2 cm, senza invasione vascolare
T2 Tumore singolo = 2 cm, con invasione vascolare o tumori multipli limitati ad un lobo, = 2 cm senza invasione vascolare, oppure tumore singolo > 2 cm, senza invasione vascolare
T3 Tumore singolo > 2 cm, con invasione vascolare, o tumori multipli limitati ad un lobo = 2 cm, con invasione vascolare, oppure tumori multipli limitati ad un lobo = 2 cm, con o senza invasione vascolare
T4 Tumori multipli in entrambi i lobi o che coinvolgono un ramo principale della vena porta o che invadono organi adiacenti (esclusi la colecisti ed il peritoneo)

L'Okuda pur considerando lo stato del fegato oltre alle caratteristiche del tumore, ha il limite di essere stato costruito inizialmente in pazienti con malattia avanzata che oggi si presenta in meno del 50% dei casi.

PUNTEGGIO DI OKUDA
Estensione del Tumore
< 50%
-
> 50%
+
Albumina
< 3 g/dl
+
> 3 g/dl
-
Bilirubina
> 3 mg/dl
+
< 3 mg/dl
-
Ascite
SI
+
NO
-

*

OKUDA 1: TUTTI

*

OKUDA 2: 1 o 2 +

*

OKUDA 3: 3 o 4 +

Gli score di Child-Pugh e MELD hanno contrariamente il limite di valutare lo stato di funzione del fegato, ma non considerare le caratteristiche del tumore.

MELD = 0.957 x Ln(creatinine mg/dL) + 0.378 x Ln(bilirubin mg/dL) + 1.120 x Ln(INR) + 0.643 (dove Ln indica logaritmo naturale. Il numero trovato deve essere moltiplicato per 10 ed arrotondato ad intero).

Negli ultimi 10 anni sono stati proposti altri sistemi di stadiazione come CLIP, CUPI, JIS e BCLC.

La stadiazione CLIP (Cancer of the Liver Italian Program) include la funzione epatica, lo stadio del tumore, i valori di AFP e la presenza di trombosi portale. Il CUPI (Chinese University Prognostic Index) è stato dimostrato superiore a TNM, CLIP e Okuda nel valutare la sopravvivenza nei pazienti orientali.

JIS si basa sulla combinazione tra la versione giapponese del TNM e le caratteristiche della cirrosi secondo Child su una serie di pazienti giapponesi e si è dimostrato più efficace del CLIP.

JIS sembra essere efficace nei pazienti che vadano incontro ad un trattamento non chirurgico.

CLIP
Variabili Punteggio

*

0 1 2
CHILD
A
B
C
Morfologia
del tumore
Uninodulare ed estensione =50%
Multinodulare ed
estensione =50%
Massivo o
estensione >50%
aFP (ng/ml)
<400
=400

*

Trombosi portale
No
Si

*

Punteggio da 0 a 6 in base alla gravità


CUPI
Stadio TNM punteggio
I e II
- 3
IIIa e IIIb
- 1
IVa e IVb
0
Paziente asintomatico
- 4
Ascite
3
Alfa-fetoproteina = 500 ng/ml
2
Bilirubina totale (µmol/l)

*

< 34
0
34-51
3
= 52
4
Fosfatasi alcalina = 200 unità/l
3

Rischio Punteggio
Basso
< 1
Medio
2-7
Alto
> 8

BCLC è l'unica tra classificazioni sinora proposte che tiene conto di tutte le variabili.

Questa stadiazione facilita la categorizzazione dei pazienti in relazione al trattamento ed in particolare è dotata di buona sensibilità nell'identificare i pazienti che necessitano di una terapia curativa. Per tale motivo questo sistema di stadiazione è consigliato dalle principali associazioni epatologiche internazionali.


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