Quali persone sono a maggior rischio di HCC e quali esami sono necessari per il monitoraggio di questo tumore?
Come detto, le persone a maggior rischio di sviluppare un epatocarcinoma sono i soggetti con una cirrosi epatica, con rischi leggermente differenti a seconda della patologia che ha determinato la cirrosi stessa.
Tali pazienti devono sottoporsi ad una sorveglianza periodica con ecografia dell’addome ogni 6 mesi1. Questa tecnica permette di evidenziare la presenza di noduli epatici sospetti, meritevoli di ulteriori approfondimenti diagnostici e si è dimostrata in grado di migliorare significativamente la sopravvivenza di questi pazienti. La sorveglianza basata sull’impiego dell’ecografia epatica dovrebbe essere eseguita sempre da un operatore medico esperto di ecografia epatica.
Stando alle linee guida delle società scientifiche, la sorveglianza per HCC deve essere effettuata in tutti i seguenti pazienti:
- Pazienti con cirrosi in classe A o B di Child-Pugh
- Pazienti con cirrosi in classe C di Child-Pugh in attesa di trapianto di fegato
- Pazienti non-cirrotici con epatopatia cronica (cioè con fibrosi epatica ≥ F 3 alla biopsia epatica interpretata con il Metavir o ≥10 Kpa all’elastografia [fibroscan])
Classificazione
Child-Pugh della Cirrosi
| Fattore | Unità | 1 | 2 | 3 |
|---|---|---|---|---|
| Bilirubina sierica | mol/L mg/dL | <34 <2.0 | 34-51 2.0-3.0 | >51 >3.0 |
| Albumina sierica | g/L g/dL | >35 >3.5 | 30-35 3.0-3.5 | <30 <3.0 |
| Tempo di protrombina | Secondi INR prolungata | 0-4 <1.7 | 4-6 1.7-2.3 | >6 >2.3 |
| Ascite | - | Nessuna | Facilmente controllabile | Poco controllabile |
| Encefalopatia epatica | - | Nessuna | Minimale | Avanzata |
Tabella: Il punteggio Child-Pugh è calcolato addizionando i punteggi dei fattori epatici e può variare tra 5 e 15. La classe di Child-Pugh può essere A (un punteggio di 5-6), B (7-9), o C (10 o superiore). Lo scompenso indica cirrosi con punteggio Child-Pugh >7 (classe B). Questo livello è il criterio accettato per l’inserimento in lista per il trapianto epatico.
Il dosaggio ematico dell’alfa-fetoproteina (AFP) non è un test efficace per la sorveglianza1 ma è sempre molto utilizzato per la valutazione nel tempo dei singoli pazienti cirrotici o portatori di tumore in trattamento. Il valore del- l’AFP è cioè un buon “parametro di malattia tumorale” che non va interpretato in modo assoluto ma che ha indubbio valore nella valutazione complessiva di ogni singolo caso.
Come per ogni tumore, anche l’HCC trattato con successo rimane a rischio di recidiva.
In ogni paziente cirrotico in cui l’HCC sia stato curato (per via chirurgica, ablativa o altro) rimane inoltre presente l’ulteriore rischio rappresentato dalla permanenza dello stato cirrotico, che di per sé – come si è detto – è una condizione pre-tumorale. Per questi motivi, il monitoraggio clinico-laboratoristico-strumentale nei pazienti con tumore sottoposto a trattamento deve essere più ravvicinato (ogni due-tre mesi) anche utilizzando metodiche di secondo livello come TAC o RMN con mezzo di contrasto.
Tra i soggetti a rischio, particolare attenzione deve essere posta nella sorveglianza dei portatori di epatite B nei quali la degenerazione tumorale può avvenire indipendentemente dal grado di cirrosi. In tabella si riportano le principali differenze tra i portatori di infezione cronica da HBV e le altre forme di epatopatia non-HBV.
| Portatori di Epatite B | Cirrosi (escluse forme da HBV) |
|---|---|
| Maschi Asiatici > 40 anni | da HCV |
| Femmine asiatiche > 50 anni | da alcool |
| Tutti i pazienti con cirrosi HBV | da Emocromatosi genetica |
| Familiari di soggetti con HCC | Cirrosi biliare primitiva |
| Africani > 20 anni | da deficit alfa1-antitripsina |
| - | da Steatoepatiti non alcoliche |
| - | su base autoimmune |
A differenza che in altri tumori, nell’HCC la biopsia diretta della lesione tumorale non è spesso necessaria. Nella maggior parte dei casi la diagnosi di neoplasia è cioè definitiva anche solo sulla definizione degli esami radiologici (TAC e RMN).
Pur tuttavia esistono indicazioni all’impiego della biopsia per i casi in cui la diagnostica strumentale non è in grado di dare certezze di diagnosi di tumore. Spesso la biopsia è eseguita nei pazienti in cui è necessario conoscere alcune caratteristiche biologiche del tumore, ad esempio, per l’impiego di farmaci mirati sulle caratteristiche del tumore. La caratterizzazione molecolare del tumore si avvia infatti ad essere il principale strumento per conoscere la aggressività intrinseca del tumore. Per tale valutazione è ancora in uso peraltro la valutazione istologica del “grading” della neoplasia, della sua “differenziazione” che altro non è che il suo grado di “lontananza” delle cellule tumorali rispetto a quelle epatiche normali. Ad esempio, un HCC ben differenziato (G 1) è generalmente meno aggressivo rispetto ad una forma scarsamente differenziata (G 3).
| GRADING ISTOPATOLOGICO | |
|---|---|
| G x | Grading non possibile |
| G 1 | Tumore ben differenziato |
| G 2 | Tumore moderatamente differenziato |
| G 3 | Tumore scarsamente differenziato |
| G 4 | Tumore indifferenziato |
Progetto realizzato grazie al contributo non condizionante di Fondazione Roche.
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