Il trapianto di fegato: quando e quali sono i criteri per accedervi?
Il trapianto di fegato rappresenta il trattamento di scelta per i pazienti affetti da epatocarcinoma (HCC) non resecabile e in molti casi anche per quello resecabile, se sussistono condizioni di peggioramento della funzione epatica associata al tumore, in ragione della cirrosi concomitante.
Il trapianto di fegato è la terapia più “radicale” in assoluto contro l’HCC in quanto permette l’asportazione contemporanea sia della malattia tumorale che della cirrosi epatica sottostante, ovvero del principale fattore di rischio che favorisce lo sviluppo di un nuovo tumore o di una recidiva successiva ai trattamenti descritti più sopra.
Se si potesse avere un numero di organi sufficiente a soddisfare le richieste di trapianto per tutti i malati di tumore epatico, di certo il trapianto potrebbe superare i risultati ottenuti dalle altre terapie anche negli stadi avanzati della neoplasia. È comunque importante ricordare che non vi è concreta possibilità di trapiantare tutti i pazienti affetti da HCC. Oltre ad alcuni fattori concomitanti che limitano il trapianto, per esempio i pazienti di età avanzata o con gravi co-morbidità, lo stadio di tumore che si decide di portare al trapianto ha una influenza diretta sul risultato del trapianto stesso, cioè sulla speranza di guarigione. Nella realtà non solo italiana ma di tutti i Paesi del mondo, di fatto, non tutti i pazienti con HCC possono accedere al trapianto. Esistono cioè dei criteri di selezione e di priorità volti ad offrire questa terapia a chi ne può trarre maggiore beneficio, cioè non solo a chi non ha alternative terapeutiche ma anche a chi ha alte probabilità di guarigione a lungo termine dopo il trapianto. Il tutto allo scopo ovviamente di massimizzare la quantità di anni di vita guadagnata che ogni singolo organo donato offre al paziente che riceve il nuovo fegato.
Tale impostazione di gestione della risorsa di organi disponibili è comune a tutti i Paesi occidentali e dipende dal fatto che per uno stesso organi donato competono diversi pazienti in lista di attesa, la cui maggioranza è affetta da malattie terminali del fegato che non sono solo oncologiche.
È comunque un dato di fatto che l’indicazione a trapianto di fegato si è andata sempre più affermando negli anni e attualmente in Italia poco meno della metà dei trapianti di fegato vengono eseguiti per curare un epatocarcinoma.
Il trapianto di fegato è l’unico trapianto di organi solidi autorizzato per la cura di un tumore.
I primi trapianti di fegato eseguiti negli anni ’60 e ’70 del secolo scorso sono stati eseguiti su pazienti con epatocarcinoma inoperabile e in fase avanzata. I risultati sono stati molto modesti in quanto nella maggior parte dei casi il tumore recidivava dopo il trapianto.
Successivamente, un famoso studio del 1996 condotto presso l’Istituto dei Tumori di Milano ha individuato quali sono i pazienti con HCC che possono guarire con alta probabilità dopo trapianto di fegato. Queste caratteristiche, denominate “Criteri di Milano” continuano a permettere la selezione dei pazienti con HCC in tutto il mondo e permettono di offrire loro il trapianto come alternativa di cura definitiva, cioè come operazione seguita da guarigione. I criteri di Milano si basano su parametri morfologici del tumore come il numero e le dimensioni dei nodi neoplastici e sono i seguenti:
- tumore HCC che si presenta come nodulo singolo di diametro non superiore a 5 cm oppure tumore HCC che si presenta come noduli multipli fino a un massimo di 3 noduli, ciascuno di diametro non superiori a 3 cm
- assenza di metastasi al di fuori del fegato
- assenza di invasione vascolare del tumore (non trombosi portale)
Questi criteri sono stati validati da numerose casistiche in tutto il mondo. Ciò vuol dire che in tutti i pazienti con HCC all’interno dei Criteri di Milano si sono verificati risultati a distanza identici, ovvero sopravvivenze dei pazienti trapiantati superiori al 70% a un intervallo di almeno 5 anni dal trapianto.
In ragione delle loro innumerevoli conferme, i Criteri di Milano sono universalmente riconosciuti e considerati lo “standard” per la selezione dei candidati all’inserimento in lista di trapianto per HCC.
Schema del trapianto di fegato (le “anastomosi” illustrate sono i punti di riconnessione delle varie strutture de fegato donato alle varie sedi anatomiche presenti nel paziente ricevente: vena porta, arteria epatica, vena cava e dotto biliare)
Tuttavia, è spesso possibile candidare a trapianto anche pazienti con tumore oltre i Criteri di Milano se le terapie locali anti-tumorali riescono a ridurre l’estensione del tumore, riportandolo quindi all’interno dei Criteri di Milano. Questa strategia è nota con il nome inglese di “downstaging” (in italiano: “retro-stadiazione”).
Le terapie che possono essere applicate nel caso di downstaging pre-trapianto possono essere chirurgiche (resezione) o di termoablazione o locoregionali come la chemioembolizzazione e la radioembolizzazione. Se queste terapie applicate in varie fasi ottengono una riduzione del tumore, i risultati di un successivo trapianto sono paragonabili a quelli dei pazienti trapiantati per un tumore all’interno dei Criteri di Milano. L’efficacia di questa strategia è stata dimostrata in modo inequivocabile in uno studio condotto in quasi tutti i Centri trapianto italiani coordinati dall’Istituto dei Tumori di Milano.
Il problema del trapianto, nei pazienti in cui è stato eseguito con successo il downstaging, è il tempo di attesa che dovrebbe essere inferiore a quello di altri pazienti con tumore più precoce. Il rischio cioè di ripresa del tumore in attesa del trapianto è più alto negli HCC dopo downstaging. In Italia si stanno elaborando criteri di priorità per questo tipo di pazienti ed è probabile che nei prossimi anni si possa arrivare a equilibrare i risultati nei pazienti con HCC attraverso schemi di priorità crescenti in base alla capacità di “contenere” la crescita della neoplasia per effetto delle varie terapie.
Come si è detto, i risultati del trapianto per HCC dipendono comunque dalla “quantità di tumore” presente nel fegato e dalla sua aggressività biologica. Nel tempo sono stati elaborati vari “modelli di prognosi” cioè calcolatori in grado di prevedere il risultato del trapianto per HCC in base alla estensione del tumore misurata in una TAC o in una RMN prima del trapianto stesso.
È ad esempio disponibile un calcolatore online, utilizzabile da qualsiasi computer o smartphone, elaborato sulla base dei dati di centinaia di pazienti da tutto il monto che permette di stabilire il risultato del trapianto in termini di probabilità di sopravvivenza sulla base del numero di noduli presenti, del loro diametro massimo e del livello dell’alfafetoproteina, che è il marcatore tumorale dell’epatocarcinoma (vedi sopra).
Questo calcolatore è chiamato “metroticket” perché impostato come per calcolare il costo di un biglietto per un viaggio in metropolitana, progressivamente più alto quanto più è lungo il viaggio. Applicato al trapianto per HCC, il “costo” è calcolato in termini di rischio di insuccesso del trapianto stesso: si tratta di un rischio (di un “costo”) che sale progressivamente quanto più è esteso il tumore nel fegato al momento del trapianto. Il calcolatore è disponibile per tutti al seguente indirizzo web: http://www.hcc-olt-metroticket.org/.
Le valutazioni del calcolatore metroticket sono molto utili e possono essere utilizzate in sede di discussione tra medici o con i pazienti sulla opportunità del trapianto, soprattutto per capire la reale probabilità di successo che si può prevedere alla luce della situazione specifica di ogni singolo caso.
Il calcolatore “metroticket” e gli altri modelli che prevedono la prognosi del trapianto per HCC non considerano comunque altre condizioni non-oncologiche che possono escludere il paziente dalla possibilità di trapianto indipendentemente dall’estensione del tumore e/o dalla risposta alle varie terapie.
I principali fattori non correlati all’HCC che escludono dalla considerazione a trapianto di fegato sono:
- storia di malattia tumorale di altro tipo (non epatico)
- infezioni maggiori extra-epatiche in atto o non trattabili
- altre malattie di altri organi che non consentono di superare con successo l’intervento
- patologia neuropsichiatrica in atto su giudizio concordato con lo specialista psichiatra
- dimostrazione di non sufficiente aderenza alle terapie e alle indicazioni mediche in seguito ad analisi e giudizio collegiale
- tossicodipendenza attiva
Il limite di età per l’eleggibilità a trapianto in Italia è di 70 anni. L’età di per sé comunque non è un criterio assoluto per decidere la possibilità di un trapianto, essendo questa decisione elaborata sempre al termine di una valutazione multidisciplinare tra specialisti di varia provenienza, sulla base di tanti fattori qui solo parzialmente riassunti.
Progetto realizzato grazie al contributo non condizionante di Fondazione Roche.
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